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“之前因為糖尿病需要長期吃藥，通過醫(yī)保政策宣傳知道了符合標(biāo)準(zhǔn)可以申請門特待遇，申請了后，在醫(yī)院和藥店開藥時直接刷臉就能按門診慢特病政策進(jìn)行結(jié)算，大大減輕了我們?nèi)罕姷呢?fù)擔(dān)?！遍L期需要購藥的王女士，真切體會到了門診慢特病政策帶來的便捷與實(shí)惠。她的獲得感，正是湘潭市岳塘區(qū)持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革、不斷織密扎牢醫(yī)療保障網(wǎng)的一個生動縮影。

“十四五”期間，岳塘區(qū)醫(yī)療保障局立足新發(fā)展階段，聚焦群眾急難愁盼，推動體系建設(shè)從“廣覆蓋”向“高質(zhì)量”跨越，一項項惠民政策落地生根，一筆筆醫(yī)?；鹁珳?zhǔn)滴灌，為廣大群眾筑起了一道堅實(shí)可靠的健康防線，奮力書寫岳塘醫(yī)保惠民生動答卷，榮獲2023年度省級醫(yī)保管理服務(wù)真抓實(shí)干督查激勵單位、2023、2024連續(xù)兩年獲評全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)先進(jìn)單位、全省醫(yī)保宣傳先進(jìn)單位等榮譽(yù)。

體系協(xié)同發(fā)力 兜牢民生底線

對于東坪街道聯(lián)合村的重度殘疾人陳先生而言，這道防線在他最需要的時候發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。此前，他因住院治療產(chǎn)生醫(yī)療總費(fèi)用十萬余元，通過三重保障制度，陳先生最終個人現(xiàn)金支付僅為一萬余元，實(shí)際負(fù)擔(dān)比例減輕近90%，有效防范了因病致貧返貧的風(fēng)險。

陳先生的案例并非孤例。岳塘區(qū)持續(xù)完善待遇保障體系，職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別穩(wěn)定在70%和60%左右。待遇政策不斷優(yōu)化，居民門診慢特病病種擴(kuò)大至47個，“雙通道”管理藥品目錄落地執(zhí)行，由原來的48種藥品增加到268種國家談判藥品實(shí)現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)院和藥店“雙通道”報銷；職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策全面實(shí)施，累計惠及十余萬人次。將輔助生殖部分醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報銷，積極回應(yīng)群眾生育保障需求。醫(yī)療救助精準(zhǔn)高效，創(chuàng)新“免申即享”機(jī)制，“十四五”以來累計資助參保三萬余人，資助金額八百萬余元，確保應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救。

“改革驅(qū)動創(chuàng)新 提升保障質(zhì)效

堅實(shí)的保障背后，是持續(xù)深化醫(yī)療保障改革的強(qiáng)勁動力。岳塘區(qū)在關(guān)鍵領(lǐng)域改革創(chuàng)新，不斷提升基金使用效率和保障效益。

基金是醫(yī)保制度的“蓄水池”。岳塘區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行安全平穩(wěn)可持續(xù)，總體呈現(xiàn)“收入穩(wěn)健、支出合理、略有結(jié)余”的良好態(tài)勢。2020年至2025年11月，居民醫(yī)保基金累計支出十億左右；職工醫(yī)?；鹄塾嬛С龀瑑蓛|元。截至2025年11月，我區(qū)累計結(jié)余職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金近九千萬元，可支撐23個月。累計結(jié)余居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金三億余元，可支撐13個月。

在住院費(fèi)用支付方面，全區(qū)所有具備住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全面實(shí)施DRG(疾病診斷相關(guān)分組)實(shí)際付費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計，2025年1月至11月期間，與以往按項目付費(fèi)模式相比，DRG付費(fèi)方式累計減少醫(yī)?；鹬С鲆磺Я儆嗳f元，有效提高了醫(yī)療資源使用效率，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理和成本控制。

在基層醫(yī)療服務(wù)層面，門診統(tǒng)籌改革實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新突破。通過系統(tǒng)整合基本醫(yī)療保險與基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源，并著力強(qiáng)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診費(fèi)用不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%，部分特定服務(wù)項目報銷比例更提高至90%，同時免除診查費(fèi)。這一系列優(yōu)惠措施，有力引導(dǎo)了居民常見病、多發(fā)病首選基層就醫(yī)，推動了分級診療格局的形成。

長期護(hù)理保險國家試點(diǎn)工作成效顯著，為長期處于重度失能狀態(tài)的患者提供了穩(wěn)定制度保障，截至當(dāng)前已累計減輕相關(guān)患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)百萬余元，有效緩解了“一人失能、全家失衡”的社會性難題。同時，藥品集中帶量采購工作已步入常態(tài)化、制度化軌道，通過以量換價，中選藥品價格平均降幅超過50%，大幅降低了群眾的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓改革紅利更廣泛、更直接地惠及參保群眾。

監(jiān)管服務(wù)并重 守護(hù)百姓“救命錢”

基金安全是醫(yī)療保障的生命線。岳塘區(qū)醫(yī)保局以嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)的舉措持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩行蚋咝н\(yùn)行。監(jiān)管制度體系不斷完善，引入第三方大數(shù)據(jù)分析和智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對異常醫(yī)療行為的精準(zhǔn)識別和科學(xué)處置。強(qiáng)化部門協(xié)同，與公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，形成監(jiān)管強(qiáng)大合力，深入開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治，嚴(yán)肅處理基金使用中的違規(guī)違法行為，2020年以來，累計檢查違規(guī)違法醫(yī)藥機(jī)構(gòu)四百余家，追回違規(guī)醫(yī)?；鹨磺f余元。

在嚴(yán)監(jiān)管的同時，醫(yī)保服務(wù)便捷度持續(xù)提升?！霸诶霞肄k的備案，在外地住院出院時直接刷醫(yī)?？ńY(jié)算，再也不用自己先墊一大筆錢、回來再跑報銷了。”剛從省外就醫(yī)回來的張先生感嘆道。岳塘區(qū)自2021年起著力打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，將異地就醫(yī)備案等高頻事項下沉基層辦理。全面推行“綜合柜員制”“全市通辦”“跨省通辦”，線上線下服務(wù)渠道暢通，群眾滿意度保持在95%以上。信息化建設(shè)提速，醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用，結(jié)算進(jìn)入“刷臉”時代，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍不斷擴(kuò)大，群眾就醫(yī)報銷更加省心、省時、省力。

從便捷的“刷臉”結(jié)算，到醫(yī)療救助減輕困難家庭負(fù)擔(dān)，再到順暢的異地就醫(yī)體驗，岳塘區(qū)多層次醫(yī)療保障體系正以精準(zhǔn)的保障、高效的服務(wù)和有力的監(jiān)管，托舉起群眾穩(wěn)穩(wěn)的獲得感、幸福感、安全感。

作者：郭奕含

責(zé)編：周冠成

來源：中新網(wǎng)湖南